INCOT Session 3. El complejo escafolunar, ¿Que sabemos realmente?

Introducción y Presentaciones: INCOT Valencia, representada por Juan Catala y Sergio Pombo, dio la bienvenida a una nueva edición de las Incot Sessions, centrada en el ligamento escafolunar, un tema que consideran en constante evolución y sobre el que «no tenemos claro lo que realmente sabemos». Presentaron a los invitados: Alex Lluch, de Barcelona (Instituto Kaplan y Hospital Vall d’Hebron), destacado por su meticulosidad y habilidad para transmitir conceptos complejos. También presentaron a Gustavo Gómez, desde LATAM (Clínica Klima, Centro Artro de Buenos Aires), director del International Cre Center y editor del Journal of Hand Surgery, cuya presencia fue solicitada específicamente por la audiencia de LATAM.

Definición del Ligamento Escafolunar: Para romper el hielo, Juan Catala preguntó a los expertos cómo definirían el ligamento escafolunar si fuera una persona. Gustavo Gómez lo definió como «Muy jodido» (en el original). Alex Lluch lo comparó con una persona «complicada» y «muy sensible», bromeando sobre la complejidad.

Rutinas Preoperatorias y Planificación Quirúrgica: Al comenzar la cirugía, Gustavo Gómez dijo que lo primero que hace es recordar las imágenes del caso para tener claro el abordaje y habla con los becarios para interiorizar el plan. Alex Lluch enfatizó en repasar con el equipo no solo «el plan quirúrgico, sino cuáles son los planes quirúrgicos» y definir dónde podrían cambiar en función de los hallazgos intraoperatorios.

Importancia del Ligamento Escafolunar como Complejo: Se discutió si el ligamento escafolunar tiene importancia como ligamento intrínseco aislado o como parte de un complejo ligamentoso. Alex Lluch explicó que el ligamento escafolunar dorsal solo puede soportar alrededor de 20 kg, lo que indica que si fuera la única estructura de soporte, se rompería en cualquier caída. Por lo tanto, concluyó que la estabilidad debe depender del resto del complejo escafolunar, otros ligamentos circundantes y la musculatura, un concepto que ha cambiado con el tiempo.

Secuencia de Lesión del Complejo Escafolunar: Respecto a la secuencia de las lesiones, Gustavo Gómez afirmó que, aunque no siempre, en la gran mayoría de los casos sigue un orden similar. Alex Lluch mencionó la secuencia de Mayfield (polar, membrana, luego dorsal), pero señaló que esta se basó en pocos especímenes de laboratorio. Indicó que la artroscopia ha revelado casos con el ligamento dorsal roto y el volar intacto, lo cual no cuadraba con Mayfield, lo que llevó a la idea de que los mecanismos de torsión pueden romper el ligamento dorsal dejando el volar íntegro, un mecanismo que ha sido reproducido y observado en pacientes.

Abordaje de Lesiones Parciales y Predinámicas: Sobre el diagnóstico de lesiones parciales o predinámicas, Gustavo Gómez señaló que estos son los pacientes que inicialmente se diagnostican en urgencias como un «esguince de muñeca» y persisten con dolor durante meses o años, evolucionando a inestabilidad dinámica o estática. Alex Lluch y Gustavo Gómez coincidieron en que uno de los mayores errores iniciales fue intentar aplicar una única técnica para todos los grados de inestabilidad. Reconocieron que existe un amplio espectro de lesiones y que la artroscopia ha sido fundamental para el diagnóstico, ya que en un 30-40% de los casos puede cambiar la técnica quirúrgica planificada.

Diagnóstico Sistemático de Inestabilidad Escafolunar: Alex Lluch describió un enfoque sistemático que comienza con la historia clínica, ya que el tipo de paciente y el mecanismo traumático son muy informativos. Insistió en la importancia de la exploración física antes de revisar las pruebas, valorando maniobras como el test de Watson y el finger extension test para casos menos inestables, aunque señaló que el test de Watson no siempre es positivo. Alex Lluch realiza la exploración de menos a más, comenzando por radiografías y buscando pruebas dinámicas, incluyendo la exploración fluoroscópica y ecográfica.

Valor de la Resonancia Magnética y la Tomografía Computarizada: Gustavo Gómez mencionó que rara vez pide resonancia magnética (RM) para la inestabilidad escafolunar, prefiriendo la tomografía computarizada (TAC) si sospecha inestabilidad, ya que le proporciona mejor información sobre la morfología ósea y la rotación de los huesos. Alex Lluch estuvo de acuerdo en la utilidad limitada de la RM para la inestabilidad, pero señaló que es útil para descartar una lesión ligamentosa completa si se encuentra un ganglión oculto, ya que nunca ha visto un quiste en una lesión completa.

Manejo de Lesiones Agudas: Respecto a una lesión aguda, Gustavo Gómez la compara con una fractura de radio distal: si está desalineada, debe tratarse quirúrgicamente, pero si el carpo está alineado (predinámica o dinámica), se puede intentar un tratamiento incruento. Alex Lluch enfatizó que la clave es asegurarse de que no se trata de una lesión completa, utilizando todas las herramientas de imagen disponibles, incluso prefiriendo una «artroscopia blanca» antes que tener dudas. Para la inmovilización, Alex Lluch recomendó inmovilizar con supinación intracarpiana para cerrar y proteger el espacio escafolunar.

Algoritmo Terapéutico Quirúrgico: Gustavo Gómez detalló su algoritmo: las lesiones predinámicas rara vez requieren cirugía, pero si lo hacen, se usa una capsulodesis volar. Para la inestabilidad dinámica, se realiza una plicatura del ligamento intercarpiano dorsal. Para la estática, sea reductible o irreductible, se realiza una sujeción más fuerte, como la técnica 360, usando un túnel en el escafoides y el semilunar y suturas resistentes. Gustavo Gómez define la reductibilidad a través de radioscopia o al empujar el escafoides. En casos irreductibles, es necesario liberar la fibrosis que mantiene el semilunar en extensión y el escafoides en flexión/subluxación dorsal antes de realinear.

Reductibilidad y Lesiones Condrales: Alex Lluch y Gustavo Gómez coincidieron en que las lesiones condrales (tipo lacuno) se pueden tolerar y no contraindican obligatoriamente la cirugía, ya que al recolocar el escafoides y mejorar la alineación, el patrón de distribución de cargas mejora, aliviando el dolor. Alex Lluch mencionó que, como dijo Mar García Elías, «prácticamente todas las malalineaciones son reductibles», aunque depende de la fuerza aplicada. Ambos están de acuerdo en alargar las indicaciones de reparación cuando hay daño condral.

Manejo de la Laxitud y Expectativas: Alex Lluch señaló que los pacientes muy laxos son la excepción en el algoritmo y, a menudo, requieren reconstrucciones abiertas más complejas debido al fracaso de técnicas convencionales. Ambos coincidieron en que la progresión temporal de las lesiones escafolunares es empírica y desconocida. Alex Lluch afirmó que al mejorar la alineación y las condiciones biomecánicas, la función de la muñeca mejorará.

Consejos para Cirujanos Jóvenes e Indicaciones: Gustavo Gómez y Alex Lluch coincidieron en que el error más frecuente en los cirujanos jóvenes es de indicación, no de técnica. Alex Lluch enfatizó que lo más difícil de aprender es la indicación, ya que las técnicas quirúrgicas siempre están evolucionando.

Protocolo de Inmovilización Postoperatoria: Gustavo Gómez indicó que ha migrado de protocolos de movilización temprana a la inmovilización prolongada, obteniendo los mejores resultados con seis semanas de inmovilización en férula antebraquial. Alex Lluch coincidió en que no tienen reparo en inmovilizar de más, especialmente sin grandes cicatrices, y que lo importante al comenzar la movilización es limitar el movimiento inicial para que se mueva principalmente la mediocarpiana.

Terapia de Mano Postoperatoria: En la rehabilitación, Gustavo Gómez enfatizó comenzar con el movimiento de Dart Throwing limitado, evitando la flexión y el desvío cubital que pueden inestabilizar el escafolunar. Alex Lluch sugirió que el paciente debe pasar por una fase de rehabilitación preoperatoria para fortalecer la musculatura y familiarizarse con el proceso, similar a lo que se hace en las cirugías de cruzados. Alex Lluch aclaró que el movimiento de Dart Throwing moviliza el escafoides desde el inicio cuando hay una lesión, por lo que el paciente debe moverse en el rango medio para proteger la reparación.

Manejo de Recurrencia Radiológica Asintomática: Gustavo Gómez planteó el escenario de un paciente operado con una inestabilidad estática cuyas imágenes postoperatorias muestran una recurrencia del gap y la inestabilidad, pero que se encuentra asintomático. Alex Lluch explicó que la respuesta puede estar en la posición del escafoides: si la cirugía ha mejorado la colocación del escafoides en la fosa escafoidea, especialmente evitando que salga por el dorso, el paciente mejorará aunque el gap persista. Alex Lluch admitió que este escenario ocurre a menudo y que, aunque sigue realizando radiografías postoperatorias para aprender, ha aprendido a ser más cauto y no reoperar inmediatamente.

La Tiranía del Gap y el Papel del Escafoides: Gustavo Gómez señaló que nunca le habla al paciente del gap para evitar la obsesión con las imágenes, ya que el gap no se correlaciona con la sintomatología. Alex Lluch secundó esto, citando a Mark García Elías, hablando de la «tiranía del gap». Alex Lluch enfatizó que la clave para comprender la inestabilidad y el fracaso es el escafoides, ya que es el «rey del mambo» y el que más se altera en la biomecánica de la disociación escafolunar.

Expectativas y Regreso al Deporte: Gustavo Gómez mencionó que antes era más temeroso con las expectativas, pero ahora es más relajado, transmitiendo ánimo y esperanza, permitiendo el regreso al deporte (como crossfit) entre 4 y 5 meses sin limitar actividades como push-ups. Alex Lluch también les dice a los pacientes que tienen una lesión compleja y que la cirugía intentará mejorar la función, aunque no siempre se correlacione la mejoría objetiva con la satisfacción funcional. Alex Lluch también dijo que es más conservador que hace 15 años, pensando en qué mejoría real le ofrecerá la cirugía al paciente.

Preguntas Rápidas y Conclusiones: En el bloque final de preguntas rápidas, se concluyó que no todas las lesiones predinámicas progresan. El tratamiento de entrada para las lesiones parciales o predinámicas es conservador. Si un DISI leve es irreducible al inicio de la artroscopia, se considera quirúrgico para reconstrucción. La alta demanda de un deportista de contacto no cambia la indicación quirúrgica para una lesión dinámica, siendo el tratamiento determinado por el tipo de lesión.

Manejo de Lesiones Agudas del Carpo: Los participantes debatieron sobre el enfoque inicial para una posible lesión del carpo. INCOT Valencia y Alex Lluch coincidieron en que la inmovilización sería el paso inmediato, seguido de la búsqueda exhaustiva de evidencia para descartar una lesión completa. Alex Lluch sugirió el uso de radiografías (incluyendo el bats), ecografía y cualquier otro medio para determinar la extensión de la lesión, enfatizando que el manejo es muy diferente si se trata de una lesión completa aguda versus una crónica. Alex Lluch indicó que, si existieran indicios suficientes de una lesión completa, preferiría someterse a una artroscopia debido a que es un procedimiento poco agresivo.

La Importancia del Ligamento Escafolunar: Dorsal Alex Lluch abordó un punto discutido al principio de la sesión, refutando la importancia aislada que se le ha dado al ligamento escafolunar dorsal. Explicó que esta teoría se remonta a la «famosa teoría del muelle» descrita por Julio Taleisnik en los años 80, la cual sugería que este ligamento era el más importante y resistente. Alex Lluch concluyó que, después de más de 40 años, existen motivos para pensar que «ese trocito de ligamento solo no hace demasiada cosa».